Diagnose und Therapie der Dilatativen Kardiomyopathie (DCM) bei der Deutschen Dogge.

Die DCM entwickelt sich über verschiedene Stadien. Ihre frühzeitige Diagnose bei der Deutschen Dogge stützt sich im wesentlichen auf den Herzultraschallbefund. Die DCM ist unheilbar, und die Wirksamkeit diverser Therapieansätze als lebensverlängernde Maßnahmen ist zurzeit Gegenstand der Forschung.

 

Die dilatative Kardiomyopathie des Hundes ist eine Herzerkrankung, die charakterisiert ist durch die Erweiterung und Abrundung der linken oder beider Herzkammer(n) sowie Schwächung der Pumpleistung durch mangelnde Kontraktionsfähigkeit. Der Herzmuskel wird dabei dünner. Sie tritt meist im Erwachsenenalter auf, Erkrankung schon im Junghundalter kommen jedoch ebenfalls vor (Kresken JG, 2011).

Im Verlauf der Erkrankung sind zwei Stadien zu unterscheiden: Im subklinischen oder okkulten Stadium treten noch keine äußerlich erkennbaren Krankheitszeichen auf, obwohl das Herz bereits pathologische Veränderungen aufweist: Es kompensiert die abgeschwächte Pumpleistung. Im klinischen Stadium zeigt der Hund Zeichen einer Herzschwäche. Die beim erkrankten Hund in der Regel vorherrschenden Symptome weisen rassespezifische Unterschiede auf, so dass man bestimmten klinischen Erscheinungsbildern der DCM den entsprechenden Namen (Dobermankardiomyopathie, Boxerkardiomyopathie) zugeteilt hat. Die folgenden Ausführungen zur Diagnose und Therapie beziehen sich im Wesentlichen auf die bei der Deutschen Dogge vorherrschende Form der DCM und deren Symptomatologie.

 


Diagnose der DCM im subklinischen oder okkulten Stadium

Vom pathologischen Standpunkt aus geht dem okkultem Stadium zunächst eine sogenannte zelluläre Phase voraus: Hier beschränken sich die Anomalien der Herzmuskelzellen auf das mikroskopische Niveau und demzufolge wäre die einzige - theoretische – Möglichkeit, in diesem Stadium eine Diagnose zu stellen, die Biopsie (Gewebeentnahme) des Herzmuskels.

Im subklinischen (okkulten) Stadium sind, wie erwähnt, ebenfalls noch keine äußerlich erkennbaren Symptome festzustellen, denn das erkrankte Herz ist in dieser Phase noch in der Lage, seine mangelnde Funktionsfähigkeit zu kompensieren. Durch kurzzeitige Arrhythmien verursachte kurze Synkopen, in denen der Hund bewusstlos umfällt, können jedoch auftreten. Es besteht in dieser Phase daher auch das Risiko des plötzlichen Herztodes, das allerdings bei anderen rassetypischen Formen der DCM (z.B. Dobermannkardiomyopathie) höher ist als bei der bei der Deutschen Dogge vorherrschenden Form, da hier die lebensbedrohlichen Arryhthmien häufiger auftreten. Es soll hier ausdrücklich betont werden, dass das routinemäßige Auskultieren des Herzens mit dem Stethoskop, beispielsweise bei der Impfuntersuchung, es nicht erlaubt, eine DCM im okkulten Stadium zu diagnostizieren oder auch nur zu vermuten.

Mit geeigneten Untersuchungsmethoden, die im folgenden beschrieben werden, ist in diesem Stadium eine Diagnosestellung möglich. Ziele einer frühzeitigen Diagnose sind zuchthygienische Aspekte (Erkennung von potentiellen Vererbern) und der möglichst frühe Einsatz einer lebensverlängernden Therapie im Rahmen der bestehenden Möglichkeiten.

 

Diagnostische Methoden:

Doppler-Herzultraschall (Doppler-Echokardiographie)

Der Herzultraschall ist zum aktuellen Zeitpunkt die Methode der Wahl, um eine DCM im subklinischen Stadium zu diagnostizieren. Auch wenn manche Untersucher Riesenrassen bevorzugt im Stehen schallen, empfehlen Dukes-McEwan et al. (2003), die Untersuchung zur besseren Wiederholbarkeit in Seitenlage durchzuführen. Beim Herzultraschall können auch andere Herzdefekte wie Klappenfehler oder Aortenstenosen nachgewiesen werden.

Das Ziel der Herzschalluntersuchung ist der Nachweis von Formveränderungen und Störungen der Funktion des Herzens im Vergleich zu Referenzwerten für das normal funktionstüchtige Herz. Da die entsprechenden Werte sich im okkulten Stadium in der Regel in einem Grenzbereich befinden, sind hier rassespezifische Referenzbereiche sehr wichtig (Kresken JG, 2011). Bislang gibt es zwei Veröffentlichungen und ein Doktorarbeit zu echokardiographischen Daten bei der Deutschen Dogge (Farmer, 2009; Tarducci A, 1997; Koch J, 1996 )

Die Bewertung der Befunde sollte über ein Scoring-System erfolgen, das idealerweise auf der Basis rassespezifischer Cut-off-Werten beruht, welche die Grenzwerte zwischen normalen und pathologischen Befunden definierten (Kresken JG, 2011): Vereinfacht gesagt, werden hierbei Punkte je nach gefundener Abweichung von der Norm verteilt, wodurch einige Kriterien durch eine höhere Punktzahl stärker gewichtet werden als andere. Am Ende der Untersuchung werden die Punkte aufaddiert: Ab einer gewissen Gesamtpunktzahl gilt die DCM als gesichert diagnostiziert. Rassespezifische Cut-off-Werte gibt es beispielsweise für den Doberman (Summerfield N, 2006) (Wess G S. A., 2010), für den Irischen Wolfshund (Vollmar AC, 2000) und für den Neufundländer (Dukes-McEwan, 2010).

Die prospektive Doggenstudie an der Klinik Kaiserberg in Duisburg hat unter anderem zum Ziel, echokardiographische Normalwerte für die Dogge zu präzisieren und die Sensitivität und Spezifität von festgestellten Abweichungen von der Norm besser beurteilen zu könne. So werden Normwerte für den Kammerdurchmesser von Rüden und Hündinnen, für die Kontraktionsfähigkeit des Herzens (FS) und für die EPSS vorgeschlagen.

Ein Scoring-System zur Diagnose der DCM beim Hund wurde von Dukes-McEwan et al. vorgeschlagen:

Hauptkriterien (je 3 Punkte):

  • Dilatation des linken Ventrikels mit systolischen und diastolischen Werten außerhalb des rassenspezifischen Normbereichs
  • Erhöhte Sphärizität (Kugelform) = Index unter 1,65
  • FS (fractional shortening, Mass für die Kapazität der Herzkammern, ihr Volumen durch Kontraktion zu vermindern) reduziert unter 20/25%, abhängig vom rassespezifischen Normbereich und/oder LVEF (left ventricular ejection fraction, der Anteil des Blutes in der Herzkammer, der bei der Kontraktion hinausgepumpt wird) unter 40%

Nebenkriterien (je 1 Punkt):

  • Kammerarrhythmie bei disponierten Rassen (Doberman, Boxer)
  • Vorhofflimmern (Herzrhythmusstörung, bei der die Vorhöfe sich schnell und ungeordnet kontrahieren)
  • Erhöhter EPSS (E-Point to septal separation, Distanzmessung zwischen bestimmten Herzstrukturen [Position des septalen Mitralklappensegels zu einem spezifischen Zeitpunkt zum Herzseptum])
  • PEP/LVET-Verhältnis grösser als 0,4 (pre-ejection period/ left ventricular ejection time, das Verhältnis der beiden Werte ist ein Mass der Kontraktionsfähigkeit des Herzens)
  • FS zweifelhaft
  • Links oder beidseitig Vorhoferweiterung

Eine Gesamtpunktzahl über 6 gilt in diesem System als gesicherte DCM-Diagnose; eine wiederholte Untersuchung nach 3 bis 12 Monaten wird bei werten zwischen 0 und 6 empfohlen.

EKG

Ein über 24 Stunden angefertigtes EKG ist besonders bei Dobermännern und Boxern zur frühzeitigen Diagnostik der DCM von Interesse, da bei diesen Rassen das Auftreten von Kammerextrasystolen (Kotraktionen einer Herzkammer ausserhalb des normalen Herzrhythmus) das erste Zeichen der Erkrankung darstellt und noch vor den im Herzultraschall erkennbaren Veränderungen auftritt. Beim Dobermann sind mehr als 100 Kammerextrasystolen pro 24h hochverdächtig für DCM. Ein normales EKG ist in der Regel nicht ausreichend, da die Extrasystolen in grösseren zeitlichen Abständen auftreten (ca. 1 Extrasystole/15 Minuten) und ein  EKG unter Praxisbedingungen von daher völlig unauffällig sein kann. Bereits eine einzelne Kammerextrasystole beim Doberman im Normal-EKG ist hochverdächtig. Für die Deutsche Dogge könnte ein 24h-EKG ebenfalls von Interesse sein, jedoch sind hier noch keine Richtlinien zur Auswertung des Ergebnisses festgelegt worden. (Dukes-McEwan J, 2003)

Beim Irischen Wolfshund wird ein primäres Vorhofflimmern mit niedriger Frequenz der Herzkammern (Lone atrial fibrillation) als Frühzeichen der DCM angesehen. Der Herzultraschall ist in diesem Fall meist ohne Befund, höchstens der linke Vorhof ist mehr oder weniger vergrößert (Brownlie SE, 1999). Es ist davon auszugehen, dass das primäre Vorhofflimmern bei Riesenrassen generell als Zeichen einer beginnenden DCM bewertet werden kann.

 

Laboruntersuchungen

Einige im Blut messbare Substanzen sind dazu geeignet, Funktionsfähigkeit und Schädigungen des Herzmuskels zu bewerten. So spiegeln sich Zellschädigungen im Wert des cardialen Troponin I (cTNI), wogegen das Nt-pro BNP ein Maß für die Wandspannung, also der Herzfunktion darstellt (Kresken JG, 2011). Beim Doberman konnte ein Cut-off-Wert für cTNI festgelegt werden, der mit guter Sensivität (79,5%) und Spezifität (84,4%) alle Kardiomyopathiestadien nachweist (Wess G S. J., 2010). In einer Studie, an der auch Doggen beteiligt waren, wies das Molekül BNP eine Sensitivität von 95,2% und eine Spezifität von 61,9% für den Nachweis okkulter DCM auf (Oyama MA, 2007). Weitere Studien sind jedoch notwendig, um klinisch verwendbare Werte festzulegen.

 

Diagnostische Hinweise auf das Vorliegen einer okkulten DCM

- eine Vergrößerung der linken Herzkammer
- ein „adynamisches Herz“ (Pumpleistung vermindert)
- eine kugelige Kammerform (Sphärizität < 1,65)
- eine Vergrößerung des linken oder beider Vorhöfe
- Kammerextrasystolen
- Vorhofflimmern
- Veränderungen anderer echokardiographisch messbarer Parameter der Herzfunktion:

  • FS unter 20-25%
  • PEP/LVET-Verhältnis grösser als 0,4.
  • Der EPSS-Wert (E-Point to septal separation) ist eine Distanzmessung zwischen bestimmten Herzstrukturen (der Position des septalen Mitralklappensegels zu einem spezifischen Zeitpunkt zum Herzseptum), die bei DCM vergrössert ist (Dukes-McEwan J, 2003).

 


Therapie von DCM im subklinischen oder okkulten Stadium

Die Therapie der DCM im okkulten Stadium zielt darauf ab, das Eintreten der Dekompensation und das damit verbundene Erscheinen klinischer Symptome der Herzschwäche zu verzögern. Des Weiteren sollen Synkopen verhindert und das Risiko des plötzlichen Herztodes vermindert werden.

Es gibt nur eine veröffentlichte Studie zur Therapie im okkulten Stadium: Von 99 Dobermännern wurde ein Teil mit dem ACE-Hemmer Benazepril behandelt. Die Dauer bis zum Übergang der okkulten in eine klinische DCM konnte mit dieser Behandlung signifikant verlängert werden (O'Grady MR O. M., 2009).

Ein Zwischenergebnis einer Studie mit verschiedenen Therapeutika bei über 60 Irischen Wolfshunden mit DCM im okkulten Stadium deutet auf eine bessere Wirksamkeit von Pimobendan im Vergleich zu dem ACE-Hemmer Benazepril  und dem Herzglykosid Metildigoxin hin: In der mit Pimobendan behandelten Gruppe war nach mehr als 4 Jahren und 4 Monaten nur ein Misserfolg zu verzeichnen, während die Therapie in den mit Benazepril bzw. Metildigoxin behandelten Gruppen in 20% bzw. 30% der Fälle gescheitert war. An plötzlichem Herztod starben ein Hund der Pimobendan-Gruppe und zwei Hunde der Metildigoxin- und Benazepril-Gruppe.

Ein möglicher Therapieansatz zur Behandlung der DCM im subklinischen Stadium sieht wie folgt aus (Kresken JG, 2011):

Vorhofflimmern :             Digoxin und Calcium-Antagonisten (Diltiazem)

+ Kammerdilatation :       ACE-Hemmer

+ Herzmuskelschwäche:   Pimobendan

 


 Diagnose der DCM im klinischen Stadium

Im klinischen Stadium der DCM zeigt der Hund die typischen Symptome einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz): Leistungsschwäche, Bewegungsunlust, lange Ruhephasen, Gewichtsverlust, Husten, erhöhte Atemfrequenz, vermehrter Bauchumfang durch Bauchwassersucht (Aszites). Die ersten Anzeichen können diskret sein in der Weise, dass sie unbemerkt bleiben können, bis die Symptomatik sich verstärkt.

Bei der Auskultation des Herzens (Arrhythmien...), im Röntgenbild (Herzvergrößerung, Lungenödem…) und beim normalen EKG (Vereinzelte Vorkammer- und Kammerextrasystolen und andere Herzrhythmusstörungen…) sind jetzt Anomalien zu verzeichnen. In der Echokardiographie treten deutliche pathologische Veränderungen auf (Kammer- und Vorkammererweiterung, sekundär mangelnder Schluss der Herzklappen…). Die klinischen Erscheinungen können von Fall zu Fall unterschiedlich sein, aber die Diagnosestellung bereitet in prädisponierten Rassen in diesem Stadium keine Probleme, wobei die Echokardiographie auch hier die sensitivste Methode darstellt (Dukes-McEwan J, 2003).

Der Cardiopet Test©, der auf der Messung des Nt-pro BNP basiert, ermöglicht dem Tierarzt die Unterscheidung zwischen Herz- und Lungenerkrankungen bei klinisch erkrankten Hunden.


Therapie von DCM im klinischen Stadium

Die Ziele der Therapie sind die Besserung der Symptome der Herzschwäche und die Lebensverlängerung. Hierzu muss die Herzfunktion, besonders der linken Herzkammer, unterstützt, und das Risiko des plötzlichen Herztodes vermindert werden. Die medikamentöse Behandlung stützt sich dabei auf mehrere Mittel mit unterschiedlichen Wirkungsweisen:

  • Pimobendan (Vetmedin©) hat in zwei Studien mit Dobermännern, bzw. Dobermännern und Cockerspaniels zu signifikanten klinischen Verbesserungen sowie Verlängerung der Überlebenszeit geführt (Fuentes VL, 2002), (O'Grady MR M. S., 2008). Das Medikament kann von daher mit großer Sicherheit zur Behandlung der symptomatischen DCM für alle Rassen empfohlen werden.
  • ACE-Hemmer wie z.B. Enalapril  sind ebenfalls uneingeschränkt empfohlen, da sie zahlreiche klinische Anzeichen bei Hunden mit DCM deutlich verbesserten (Group. T. C., 1995) (Group. T. I., 1995)
  • Furosemid (Dimazon©) ist das wichtigste Medikament beim kongestiven Herzversagen und sollte im klinischen Stadium dauerhaft gegeben und nicht mehr abgesetzt werden.
  • Zum Einsatz von Spironolacton sind keine Studien für Hunde mit DCM publiziert. In experimentellen Arbeiten wird ein positives Remodeling bei Vorhofflimmern angemerkt (Shroff SC, 2006). Der Einsatz kann auch indiziert sein, wenn durch die Gabe von ACE-Hemmern und Furosemid eine Aktivierung des RAAS, einer enzymatischen Kettenreaktion, die zur Blutdruckerhöhung führt, ausgelöst wird.
  • Digoxin steigert die Schlagkraft und senkt die Herzfrequenz bei Vorhofflimmern
  • Ditiazem als Calciumantgonist oder Atenolol  bzw Sotalol als Betablocker können zusätzlich zu Digoxin bei Vorhofflimmern verschrieben werden.

 

Als diätetische Massnahme wird bei Herzpatienten eine salzarme Fütterung empfohlen. Da Doggen mit DCM dazu neigen, massiv Gewicht zu verlieren (kardiale Kachexie), kann des Weiteren die Zugabe von Fischöl zur Ration empfohlen werden. (Freeman LM R. J., 1998). Vorgeschlagene Dosen sind Mengen, die der Gabe von 40mg/kg Eicosapentaensäure und 25mg/kg Docosahexaensäure entsprechen (Freeman LM, 1998).

Die Taurin- und oder Carnitin-Substitution ist bei der nutritiven Form der DCM zu empfehlen, die bei der Deutschen Dogge keine besondere Rolle zu spielen scheint. Ein Taurinmangel kann durch dessen Messung im Blut nachgewiesen und durch die Gabe von 500mg bis 1g Taurin/3xtgl. therapiert werden. Auch wenn ein Taurin-Mangel beim Irischen Wolfshund nicht als mögliche Ursache für das Entstehen einer DCM angesehen wird, wird empfohlen, einen systemischen Mangel zu vermeiden, da dieser möglicherweise das Fortschreiten der Erkrankung beschleunigt (Vollmar AC F. P.).

Ein Carnitinmangel ist nur schwer nachweisbar, da die Blutwerte hier nicht aussagekräftig sind. Bei disponierten Rassen kann eine Versuchstherapie mit L-Carnitin, 200mg/kg auf 3xtgl. durchgeführt werden.

 


Bibliographie

Brownlie SE, C. M. (1999). Observations on the development of congestive heart failure in Irish wolfhounds with dilated cardiomyopathy. J Small Anim Pract, 371-377.

Dukes-McEwan J, B. M. (2003, November). Proposed Guidelines for the Diagnosis of Canine Idiopathic Dilated Cardiomyopathy. Canine Idiopathic Dilated Cardiomyopathy, 5(2), 7-19.

Dukes-McEwan, J. (2010). Dilated cardiomyopathy in Newfoundlands: from echo screening to genetics. Proceedings of the Veterinary Cardiovascular Society., 23-27.

Farmer, M. (2009). SERIAL ECHOCARDIOGRAPHIC EVALUATION OF 22 CLOSELY RELATED GREAT DANES. Thesis.

Freeman LM. (1998). Interventional nutrition for cardiac disease. Clin Techniques in Small Animal Pract., 232-237.

Freeman LM, R. J. (1998). Nutritional alterations and the effect of fish oil supplementation in dogs with heart failure. J Vet Intern Med., 440-448.

Fuentes VL, C. B. (2002). A double-blind, randomized, placebo-controlled study of pimobendan in dogs with dilated cardiomyopathy. J Vet Intern Med., 255-261.

Group., T. C. (1995). Controlled clinical evaluation of enalapril in dogs with heart failure: results of the Cooperative Veterinary Enalapril Study Group. J Vet Intern Med., 243-252.

Group., T. I. (1995). Acute and short-term hemodynamic, echocardiographic, and clinical effects of enalapril maleate in dogs with naturally acquired heart failure: results of the Invasive Multicenter PROspective Veterinary Evaluation of Enalapril study. . J Vet Intern Med., 234-242.

Koch J, P. H. (1996 ). M-mode Echocardiographic Diagnosis of Dilated Cardiomyopathy in Giant Breed Dogs. Zentralbl Veterinarmed A., 297-304.

Kresken JG. (2011). Diagnose, Klassifikation und Therapie der Kardiomyopathie beim Hund.

O'Grady MR, M. S. (2008). Effect of pimobendan on case fatality rate in Doberman Pinschers with congestive heart failure caused by dilated cardiomyopathy. J Vet Intern Med., 897-904.

O'Grady MR, O. M. (2009). Efficacy of benazepril hydrochloride to delay the progression of occult dilated cardiomyopathy in Doberman Pinschers. J Vet Intern Med., 977-983.

Oyama MA, S. D. (2007). Prospective screening for occult cardiomyopathy in dogs by measurement of plasma atrial natriuretic peptide, B-type natriuretic peptide, and cardiac troponin-I concentrations. Am J Vet Res., 42-47.

Shroff SC, R. K. (2006). Selective aldosterone blockade suppresses atrial tachyarrhythmias in heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol., 534-541.

Summerfield N, D.-M. J. (2006). Preclinical dilated cardiomyopathy in the dobermann. Vet Rec., 742-743.

Tarducci A, B. M. (1997). Valori ecocardiografica negli alani normali. Atti Soc Ital Sci Vet, 593-594.

Vollmar AC. (2000). The prevalence of cardiomyopathy in the Irish wolfhound: a clinical study of 500 dogs. J Am Anim Hosp Assoc, 125-132.

Vollmar AC, F. P. (s.d.). HEART SCREENING RESULTS OF MORE THAN 1000 IRISH WOLFHOUNDS: PREVALANCE OF DILATED CARDIOMYOPATHY, SURVIVAL CHARACTERISTICS, WHOLE BLOOD TAURINE & DCM INHERITANCE.

Wess G, S. A. (2010). Prevalence of Dilated Cardiomyopathy in Doberman Pinschers in Various Age Groups. J Vet Intern Med, 1-6.

Wess G, S. J. (2010). Cardiac troponin I in Doberman Pinschers with cardiomyopathy. J Vet Intern Med., 843-849.